אני החתום מטה, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר בזה לאמור:

1. תצהיר זה ניתן על-ידי במסגרת בקשה להיתר מזורז.
2. בעסק מתקיימות הוראות חוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 (להלן – החוק), התקנות והצווים שלפיו.
3. מבנה העסק והשימוש בו כמתואר בבקשה להיתר מזורז תואמים את היתר הבניה שניתן למבנה ואת תנאיו.
4. תיאור העסק בבקשה להיתר מזורז תואם להיתר לשימוש חורג שניתן לגבי מבנה העסק, אשר תוקפו שנה לפחות ממועד הגשת תצהיר זה. 
5. בעסק מתקיימים כל התנאים שפורסמו במפרט האחיד ובהוראות לצד המפרט האחיד לגבי סוגי עסקים טעוני רישוי, כמפורט באישור הגשת בקשה להיתר מזורז שקיבלתי מרשות הרישוי, המהווים תנאים מוקדמים להפעלת עסק וכל התנאים המוקדמים שקיבלתי מרשות הרישוי.
6. בעסק מתקיימים / יתקיימו בו החל במועד פתיחתו כל התנאים שפורסמו במפרט האחיד ובהוראות לצד המפרט האחיד לגבי סוגי עסקים טעוני רישוי, כמפורט באישור הגשת בקשה להיתר מזורז שקיבלתי מרשות הרישוי וכל התנאים שקיבלתי מרשות הרישוי.
7. אין בבעלות המבקש/ים עסק טעון רישוי הפועל ללא רישיון או היתר זמני בתחומי רשות הרישוי והעסק שלגביו הוגשה הבקשה לא פעל ללא רישיון או היתר זמני. 
8. בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה להיתר מזורז לא בוטל בתחומי רשות הרישוי היתר מזורז שניתן למבקש/ים, לעסק, למי ששולט בעסק או במבקש/ים ולמי שנשלט על ידי מי מהם, בשל הגשת תצהיר כוזב או מסמכים כוזבים או בשל הפרת תנאי בהיתר או שינויים מהותיים בעסק.
9. לא מתנהל בתחומי רשות הרישוי נגד העסק או המבקש/ים הליך פלילי או מנהלי לפי החוק.
10. המבקש/ים, העסק, מי ששולט במבקש/ים או בעסק ומי שנשלט על-ידי מי מהם לא הורשעו ולא קבע בית משפט כי ביצעו עבירה של עיסוק ללא רישיון וללא היתר זמני בעסק טעון רישוי, בתחומי רשות הרישוי בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה להיתר מזורז.
11. המבקש/ים, העסק, מי ששולט במבקש/ים או בעסק ומי שנשלט על-ידי מי מהם לא הורשעו ולא קבע בית משפט כי ביצעו עבירה לפי החוק, בתחומי רשות הרישוי בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה להיתר מזורז.
12. אני מתחייב שלא ייעשה ללא אישור רשות הרישוי כל שינוי במסמכים שצורפו לבקשה ולתצהיר להיתר מזורז או כל שינוי מהותי בעסק, כפי שתואר בבקשה ובמסמכים המצורפים לה ולתצהיר.
13. אני הגורם המוסמך מטעם התאגיד המבקש היתר מזורז לחתום על תצהיר זה.
14. אני מצהיר כי השם לעיל הוא שמי, החתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן תצהירי זה אמת.