לכבוד , מועצה מקומית תל-מונד , ועדת תנועה. הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ``ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חניה פרטי. המקום הנ``ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי מצב בריאותי וכ``ו). במידה ולא אזדקק למקום החניה, אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד.

מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום עבודתי