פרטי המצהיר:

פרטי העסק:

הצהרה: 1. הנני מצהיר ומתחייב כי בבית העסק מבוצעות כל הפעולות המפורטות בסעיף 5 (ב) (2א) (א) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש- הגבלת פעילות , התש"פ, להלן: "הפעולות"). 2. הנני מודע לחובתי לקיום ואכיפת פעולות אלו במקום או בעסק לטובת שמירה על בריאות הציבור. ולראייה באתי על החתום: