מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות
סגור
תביעת נזק לרכוש או לגוף
תביעת נזק לרכוש או לגוף
צור קובץ PDF
שדות חובה: יש להזין ערך בשדה:
שדות המסומנים ב* הינם שדות חובה למילוי הטופס
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מספר תעודת זהות
*
כתובת מגורים
*
מספר טלפון
*
תאריך ושעת האירוע
*
מיקום האירוע
*
תיאור מפורט של האירוע
*
עדים לאירוע (שם,טלפון,קירבה)
נא לצרף הודעה שנמסרה לחברת הביטוח
גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB
תיאור הנזק והיקפו
*
צירוף תמונות של הנזק
*
גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB
אסמכתאות וסיכום רפואי
*
גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB
שמאות וקבלות
גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB
אישור המידע שנמסר
*
בסימון שדה זה אני מאשר/ת את אמיתות המידע שנכתב
נקה הכול
*
אני מסכים לתנאי השימוש והפרטיות
יש לך טופס שמולא באופן חלקי, האם תרצה להמשיך למלא אותו?
כתובת אימייל לא תקינה.
האתר מופעל על ידי חברת סיטיקונקט בע"מ
