מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

סגור

טופס וויתור סודיות לקבלת / מסירת מידע

סמל המועצה

טופס וויתור סודיות לקבלת / מסירת מידע

צור קובץ PDF
*
*
*
אני הח``מ מסכים/ה בזה ונותן/ת רשות לעובדי מחלקת הרווחה והשירותים החברתיים במועצת אזור לקבל/למסור מידע, פרטים, נתונים, חוות דעת והמלצות שהתקבלו במהלך ההיכרות, הטיפול והמעקב בי ובמשפחתי לגורמים הבאים/ מהגורמים הבאים:
*
*
*
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע
*