בקשה להשתתפות במיזם "ביטחון תזונתי למשפחות מוחלשות" לשנת הכספים 2021

1

פרטי המבקש.ת

משרד הפנים, בשיתוף הרשויות המקומיות, יעניק לזכאים כרטיסים נטענים לרכישת מזון.

במשרד הפנים הוחלט כי כל מי שרשום בתעודת הזהות בראש פנה, ועומד בתנאים, רשאי להגיש בקשה לרשות המקומית לקבלת הכרטיסים וזו תיבחן ע"י הרשות ובפיקוח משרד הפנים. מי שיימצא זכאי, יקבל את הכרטיסים רטרואקטיבית במידה ויאחר את מועד חלוקתם.

כרטיסי המזון החכמים יחולקו בשלוש פעימות במהלך שלושת החודשים הבאים. שווי כרטיס אחד לבגיר (בעל/ת משק בית ובת/בן זוגו/ה) הוא 300 שקלים. שווי כרטיס אחד לכל נפש נוספת במשק הבית על פי מבחני הכנסה הוא 225 שקלים. שווי הכרטיס יהיה זהה בכל הפעימות, אך במשרד הפנים ציינו כי הדבר נתון לשינויים. מקסימום גובה הכרטיסים החכמים למשק בית בכל אחת מהפעימות יעמוד על 2400 שקלים. מדובר בכרטיסים נטענים שעם גמר השימוש בהם, ובהינתן זכאות, יוטענו בסכום נוסף לרכישת מזון.

ניתן לבחון את זכאותכם על פי מבחן הכנסה בקישור הבא:

אתר "כל זכות"

2

הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה בשאלה הקודמת (חישוב ההכנסה)

קרבה *

המבקש.תאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

3

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 1

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

4

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 2

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

5

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 3

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

6

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 4

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

7

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 5

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

8

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 6

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

9

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 7

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

10

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 8

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

האם יש עוד מתגוררים בנכס? *

כןלא

11

פרטי המתגוררים בנכס: מתגורר נוסף 9

קרבה *

בן/בת זוגאחר

אחר:

שם משפחה * *

שם פרטי * *

גיל * *

מספר תעודת זהות * *

עיסוק * *

מקום עבודה * *

12

מקורות הכנסה נוספים של המתגוררים בנכס. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או ינואר עד דצמבר 2019 או 2020 לפי הבחירה שצוינה בשאלת חישוב ההכנסה

13

מסמכי הכנסה

שכיר – יצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020 לפי הבחירה שצוינה בסעיף חישוב ההכנסה. עצמאי יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו. * *

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

14

הצהרה וחתימה

הריני מצהיר *

הנני מאשר

חתימת המבקש.ת *

אנא אשר/י את הנתונים בחתימת ידך

חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע

כתובת אימייל לקבלת עותק של מילוי הטופס

* אני מסכים לתנאי השימוש והפרטיות