חינוך: בקשת הורים להנגשה

מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

סגור

חינוך: בקשת הורים להנגשה

צור קובץ PDF

פרטי התלמיד/ה

פרטי הבקשה:

שלח

פרטי התלמיד/ה

בקשת ההורים להנגשה - טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018 (התוספת הראשונה תקנה 4 (א)

שם התלמיד: *

תאריך לידה: *

מספר זהות: *

שם ההורה 1:

מספר זהות הורה 1:

שם ההורה 2: *

מספר זהות הורה 2: *

כתובת מלאה: *

לומד בגן/בית ספר, שם המסגרת: *

טלפון נייח:

טלפון נייד: *

כתובת דוא"ל מגיש הבקשה: *

פרטי הבקשה:

בקשת ההורים להנגשה - טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018 (התוספת הראשונה תקנה 4 (א)

אני מבקש הנגשה פרטנית לתלמיד/לאביו של התלמיד/לאימו של התלמיד (מחק את המיותר), שלו מגבלות בתחומים האלה הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך (יש לפרט את אופי המגבלות בכול תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך):

פירוט: *

המבקש רשאי לציין את סוג ההתאמות המבוקשות:

פרט אם התלמיד/ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר

יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע (משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך - דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, הביטוח הלאומי, עמותה פרטית או כול גוף אחר)

אם כן - יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו:

פירוט:

הוספת קובץ:

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

הוספת קובץ:

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

הערות נוספות, לשיקול דעתו של הגורם המבקש:

פירוט: