תביעת נזק לרכוש או לגוף

מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

תביעת נזק לרכוש או לגוף

תביעת נזק לרכוש או לגוף

צור קובץ PDF

שדות המסומנים ב* הינם שדות חובה למילוי הטופס

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר תעודת זהות *

כתובת מגורים *

מספר טלפון *

תאריך ושעת האירוע *

מיקום האירוע *

תיאור מפורט של האירוע *

עדים לאירוע (שם,טלפון,קירבה)

נא לצרף הודעה שנמסרה לחברת הביטוח

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

תיאור הנזק והיקפו *

צירוף תמונות של הנזק *

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

אסמכתאות וסיכום רפואי *

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

שמאות וקבלות

גודל העלאה מקסימלי לקובץ הוא עד 5MB

אישור המידע שנמסר *

בסימון שדה זה אני מאשר/ת את אמיתות המידע שנכתב

* אני מסכים לתנאי השימוש והפרטיות