מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

סגור

טופס פניה למחלקת שירותים חברתיים

סמל המועצה

טופס פניה למחלקת שירותים חברתיים

צור קובץ PDF

הנני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
1. כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.

2. ידוע לי כי עלי לשלם דמי השתתפות עצמית (שיקבעו בכפוף להכנסה) עבור השירות המבוקש ואני מתחייב/ת לשלמם, מידי חודש בחודשו. במידה ולא אשלם, ידוע לי כי בסמכותכם להפסיק את מתן השירות ולפעול לגביית החוב לפי החוק.

3. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב שבני משפחתי אשר יש לו חשיהות למתן סעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מיום השינוי.

4. באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשיח - 1958, אהיה חייב/ת בהחזרת הסעד שקיבלתי.

5. הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותיי בהתאם לסעיפים 3 ן4 - לעיל אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכז - 1967.

6. אני מסכימ/ה ומרשה למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון, ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועל פי כל דין.

*
*
*
*
*
*
סה``כ הכנסותיי והכנסות בני ביתי לחודש הינן כדלקמן (אם אין יש לרשום 0):
*
מספר נפשות במשק הבית
*
נקה הכול
נקה הכול
*
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע