מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

סגור

בקשה לסיוע רפואי

בקשה לסיוע רפואי

צור קובץ PDF

הטופס מיועד לתלמידים, בגני ילדים ובבתי ספר,

בעלי צרכים רפואיים ייחודיים שזקוקים לקבלת סיוע לביצוע טיפולים פולשניים או פעולות למניעת מצבים מסכני חיים.

עליכם למלא את הפרטים הנדרשים

חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מקצועי תשלחו אלינו במרץ 2022

 לפרטים ובירורים: אגף החינוך 03-9061126, 03-9061184

kdamyesodi@shomron.org.il

ruthd@shomron.org.il

אני החתום מטה מגיש בקשה לסיוע רפואי עבור בני/ביתי
שם משפחה ושם פרטי
שם משפחה ושם פרטי
מומלץ לרשום טלפון של שני ההורים
נא לוודא שתאריך המסמך הרפואי אינו מלפני ינואר 2021
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע